针刺治疗抑郁性神经症

　　抑郁性神经症的主要特征是情绪抑郁，对周围的人或事完全或几乎完全失去兴趣，或不能从通常的活动中得到兴趣，但其严重程度不符合重性抑郁发作的诊断标准。该病发病率占精神科门诊病人的5%～10%。

　　本病发病机制尚未明确。

　　西医除心理治疗外，主要是使用抗抑郁药物，但该类药物不良反应多，成瘾性大且禁忌证多。

　　抑郁性神经症属中医“郁病”范畴。病因是情志内伤，病变以气滞为主，兼有血瘀、化火痰结等，病理变化与心肝脾有关。

　　本病治疗上重在疏肝调气，应用百会、印堂穴、四关(太冲、合谷)针刺，针刺的同时配合深呼吸导气法，出针后加用耳穴埋针进行治疗。处方中太冲为肝经原穴，主“胸胁支满，……终日不得太息”，配合谷为四关穴，有疏肝调气的作用;百会为肝经与督脉交会之处，位居巅顶，有疏肝调神之功效;印堂协同百会调神、导气，有加强疏肝调气之功;耳针留针时间长，能够巩固疗效。

　　诊断标准

　　一、西医标准

　　根据1994年中华精神科学会委员会通过的中国精神疾病分类与诊断标准第2版(CCMD-2-R)的诊断标准：

　　(1)符合神经症的诊断标准。

　　(2)以持久的轻度至中度抑郁为主要临床表现，伴有以下症状中至少3项：①兴趣减退，但未丧失;②对前途悲观失望，但不绝望;③自觉疲乏无力或精神不振;④自我评价下降，但愿接受鼓励和赞扬;⑤不愿主动与人交往，但被动接触良好，愿接受同情和支持;⑥有想死念头，但又顾虑重重;⑦自觉病情严重难治，但主动求治，希望能治好。

　　(3)无下列症状中的任何一项：①明显的精神运动抑制;②早醒和症状晨重夕轻;③严重的内疚或自罪;④持续的食欲减退和明显的体重减轻(并非躯体疾病所致);⑤不止一次自杀未遂;⑥生活不能自理;⑦幻觉或妄想;⑧自觉力缺损。

　　(4)病程至少2年，在全部病程中大部分时间心境低落，如有正常间歇期，每次最长不超过2个月。

　　二、中医标准

　　参照国家中医药管理局1995年发布的《中医病证诊断疗效标准》。

　　(1)中医诊断：郁病。因情志不舒、气机郁滞而致病，以抑郁善忧、情绪不宁或易怒善哭为主症。

　　(2)中医辨证分型：①肝气郁结证：精神抑郁，胸胁作胀，或脘痞、嗳气频作，善太息，月经不调。舌苔薄白，脉弦。②气郁化火证：急躁易怒，胸闷胁胀，头痛目赤，口苦，便结尿黄。舌红，苔黄，脉弦数。③忧郁伤神证：神志恍惚不安，心胸烦闷，多梦易醒，悲忧善哭。舌尖红，苔薄白，脉弦细。④心脾两虚证：善思多虑不解，胸闷心悸，失眠健忘，面色萎黄，头晕，神疲倦怠，自汗，纳谷不馨。舌淡，苔薄白，脉弦细或细数。⑤阴虚火旺证：病久虚烦少寐，烦躁易怒，头晕心悸，颧红，手足心热，口干咽燥，或见盗汗。舌红，苔薄，脉弦细或细数。

　　适应证

　　一、抑郁性神经症;

　　二、符合中医“郁病”之“肝气郁结证”和“气郁化火证”诊断标准;

　　三、病人意识清醒，无智能障碍，能配合针灸治疗。

　　禁忌证

　　一、合并癫痫者，合并严重心脑血管、肝、肾、造血系统疾病者;

　　二、孕妇、血证者;

　　三、皮肤或耳廓有损伤及感染者。

　　技术操作方法

　　一、器械准备

　　采用符合国家生产标准的0.35×

　　25mm毫针

　　二、详细操作步骤

　　(1)患者体位：平卧。

　　(2)消毒：①针刺穴位消毒：用含0.5%～1%碘伏或含75%医用酒精的棉球在施术部位由中心向外环行擦拭。②耳针穴位消毒：用含0.5%～1%碘伏或含75%医用酒精的棉球对整个耳廓进行2次以上的严格消毒。③术者消毒：医者双手可用肥皂水清洗干净，再用含75%医用酒精棉球擦拭。

　　(3)针刺取穴：双侧合谷、双侧太冲、百会、印堂。

　　(4)针刺流程：①先针四关穴，进针顺序为：左太冲，右太冲，左合谷，右合谷。进针时针尖垂直于穴位皮肤，快速进针，针尖过皮后徐徐向内进针至深度约0.5寸，并以得气为度，可采用轻柔提插行针法。②再针百会，针尖与头皮呈20°夹角，快速刺入头皮下，过皮后针尖沿督脉向后方进针约0.5寸，并以得气为度，可采取轻柔提插行针法。③再针印堂穴，提捏局部皮肤，快速刺入皮下，过皮后针尖向鼻根方向沿皮下刺入约0.5寸，并以得气为度，可采取轻柔提插行针法。④针刺完后留针，配合导气法：即嘱患者闭目，嘴唇轻闭，用鼻行缓慢深呼吸，直至出针，总共留针时间为30分钟。⑤出针：按进针顺序进行拔针，注意每个穴位拔针后，以清洁棉签局部按压30秒钟以上，或以穴位无出血为度。⑥出针后再埋耳针：严格消毒耳廓后，取一侧耳廓上肝、心穴位，选用图钉型耳针进行埋针，左手固定消毒的耳廓，右手用镊子夹住针柄，轻轻刺入耳穴，胶布固定，留针3天，左右耳穴交替使用。

　　三、治疗时间及疗程

　　每周治疗2次，12周为1个疗程。

　　四、关键技术环节

　　(1)取穴准确。

　　(2)注意针刺次序。

　　(3)配合导气法。

　　(4)配合耳穴埋针，以巩固疗效。

　　(5)注意在疗程结束后继续巩固治疗。

　　五、注意事项

　　(1)患者大汗后、饥饿时不可使用本疗法，以免发生晕针现象。

　　(2)合并癫痫或严重心脑血管、肝、肾、造血系统疾病者，勿用此疗法。

　　(3)注意出针后防止出血。

　　(4)耳廓一旦出现感染，将引起严重的后果，故埋耳针前必须注意对整个耳廓进行消毒，术者在施术前亦必须注意对双手进行消毒。

　　六、可能的意外情况及处理方案

　　(1)晕针：病人若出现晕针，一般在短暂的休息后可缓解，严重者要给予急救措施，初时可采用以下方法：指压水沟穴或针刺水沟、中冲、素髎、内关和足三里;或者艾灸百会、气海、关元。但如果症状持续无缓解，则需采取必要的急救措施。

　　(2)惊厥：对针灸患者必须询问是否有惊厥病史。对确实有此病史者，应密切注意观察。一旦发生惊厥，立即将针全部取出，采取急救措施。若病情没有立即得到控制，应将患者及时转送急救中心。

　　(3)滞针：一旦发生滞针，要求病人放松。若因向单一方向捻针太过而致者，可向相反方向将针捻回，即可消除滞针;若局部肌肉过度收缩造成滞针，可稍延长留针时间，然后捻转出针，或于滞针穴位附近进行循按，或在附近再刺1针以分散病人的注意力;若由病人体位改变所致，应恢复原来体位，将针缓缓起出。

　　(4)断针：如果发生断针，嘱患者保持平静，切勿活动，以防断针向组织深部陷入。若残断部分针身仍显露于体外时，可用镊子将针起出。若断端与皮肤相平时，可轻轻按压针孔周围，使断针暴露体外，持镊子将针起出。若断针完全深入皮下，应使患者恢复原来体位，一般断端可暴露体外。若没有成功，则需外科手术取出。

　　不良反应/事件

　　(1)进针不熟练者，可能引起针刺疼痛。

　　(2)出针后如未注意按压，可能出现局部出血。

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（实习编辑：吴立夏）